顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦血管疾病的研究現(xiàn)狀
顱內(nèi)壓是神經(jīng)科的一個(gè)重要問(wèn)題，顱內(nèi)壓的變動(dòng)涉及多項(xiàng)生理指標(biāo)，如血壓、灌注壓的變化等。對(duì)腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等疾病的顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)歸尚不十分清楚，因此就不可能對(duì)降顱壓治療的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，這導(dǎo)致治療手段單一，過(guò)分依賴甘露醇等藥物，不能根據(jù)病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整治療方案。究其根本原因，在于我們沒(méi)有一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易行的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段。因此，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科而言，無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是發(fā)展的必然方向。
1臨床存在的主要問(wèn)題
1.1腦出血降顱壓治療與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
1.1.1降顱壓藥物甘露醇概況：甘露醇是一種比較古老，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，但在神經(jīng)科卻是不可或缺的重要藥物。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)登錄的最早的文獻(xiàn)中，就有關(guān)于甘露醇的研究報(bào)道[1]。40年來(lái)甘露醇仍是目前臨床上使用最多的降顱壓劑，特別是在我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科，幾乎主要依靠甘露醇來(lái)降低顱壓，但對(duì)甘露醇治療的有效性及副作用并不十分清楚。
甘露醇的化學(xué)結(jié)構(gòu)式為C8H14O6，是高滲性利尿脫水劑，靜脈注射甘露醇后，在血漿和神經(jīng)組織細(xì)胞間產(chǎn)生濃度梯度，使液體向血管內(nèi)移動(dòng)，從而減少腦組織總的含水量，達(dá)到降低顱壓的目的，甘露醇的降壓效果與血漿滲透壓水平密切相關(guān)[2,3]。在臨床上確實(shí)觀察到使用甘露醇后，多數(shù)患者的顱內(nèi)高壓癥狀得以改善，說(shuō)明甘露醇治療顱內(nèi)高壓是有效的，但我們也同樣發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次使用甘露醇的患者，腦水腫反而更明顯，神經(jīng)功能恢復(fù)較差[4,5]。
對(duì)甘露醇的評(píng)價(jià)一直存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為甘露醇降顱壓是有效的，關(guān)鍵是如何正確使用，這就涉及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)問(wèn)題，只有了解患者顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)甘露醇治療的反應(yīng)，才可能全面評(píng)價(jià)甘露醇的治療價(jià)值。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)成為臨床降顱壓治療的關(guān)鍵。
1.1.2 目前的現(xiàn)狀[6,7]：對(duì)腦出血患者顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律尚缺乏研究，顱內(nèi)壓與血腫體積不呈直線關(guān)系，而顱內(nèi)壓與血腫部位的相關(guān)性未見(jiàn)報(bào)道，哪些臨床特征的腦出血可以引起嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，而需要我們積極治療?目前臨床上對(duì)腦出血病情的評(píng)價(jià)及治療方法的選擇仍主要依據(jù)血腫體積。
1.1.3 甘露醇的使用問(wèn)題[8,9]：有關(guān)甘露醇降顱壓的報(bào)道幾乎均是針對(duì)單劑量使用效果的研究。Crzu等對(duì)有腦疝形成的顳葉血腫患者術(shù)前單次大劑量(1.4g/kg)及常規(guī)劑量(0.7g/kg)甘露醇注射，認(rèn)為大劑量治療臨床效果優(yōu)于常規(guī)劑量。由于甘露醇的腎毒性，目前國(guó)內(nèi)特別是神經(jīng)內(nèi)科均傾向于采用中、小劑量，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，如腦疝時(shí)，應(yīng)采用何種劑量的甘露醇仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。
1.1.4 甘露醇持續(xù)用藥問(wèn)題[4,5,9,10]：對(duì)甘露醇較長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)天或數(shù)周)重復(fù)用藥的降顱壓效果，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一般不采用單一甘露醇降顱壓，即使重復(fù)使用，也是在顱壓監(jiān)測(cè)及血漿滲透壓監(jiān)測(cè)條件下使用，常用的降顱壓方法還包括抬高頭部、低溫、過(guò)度換氣、巴比妥麻醉和開顱減壓術(shù)等。而目前國(guó)內(nèi)，特別是神經(jīng)內(nèi)科降顱壓手段則比較單一，比較依賴甘露醇。甘露醇重復(fù)使用可引起腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等，且甘露醇本身可導(dǎo)致血腦屏障破壞，在病理情況下，甘露醇晶體可通過(guò)破壞的血腦屏障滲透至病灶，在局部形成高滲狀態(tài)，反而加重腦水腫。因此，我們對(duì)甘露醇的用藥方式及選擇有效的降顱壓措施仍需大量的臨床研究觀察。當(dāng)前國(guó)外對(duì)高滲性鹽水的降顱壓效果產(chǎn)生了濃厚的興趣[11,12]，與甘露醇比較，高滲性鹽水的降顱壓效果似乎更明顯，且可顯著改善灌注壓，作用時(shí)間較甘露醇持久，認(rèn)為當(dāng)甘露醇無(wú)效時(shí)可改用高滲性鹽水，或與甘露醇交替使用以減輕副作用，甚或替代甘露醇。
1.2 腦梗死的血壓與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
對(duì)腦梗死的治療，根本目標(biāo)是恢復(fù)或提高缺血半暗帶(ischemic penumbra)的血流量，減少神經(jīng)元死亡數(shù)目，減小梗死體積，從而盡可能減輕患者的神經(jīng)功能損傷。缺血半暗帶是指局部100g腦組織血流量降至20ml/min，細(xì)胞電活動(dòng)停止，但仍然存活，一旦提高供血，細(xì)胞功能即可恢復(fù)的腦組織。腦梗死后缺血半暗帶可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間為慢性半暗帶(chronic penumbra)[13]。在缺血半暗帶內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，側(cè)枝供血?jiǎng)用}處于擴(kuò)張狀態(tài)，血流量完全受血壓控制，此時(shí)降低血壓將直接減少半暗帶的血流量，使梗死體積擴(kuò)大。因此，Powers[14]認(rèn)為只要沒(méi)有高血壓腦病、心力衰竭等危急征象，無(wú)論血壓多高，也不降壓。高血壓是腦梗死的主要病因之一，因此也一直是腦梗死的一個(gè)重要治療靶，我們對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)多是將其認(rèn)定為一個(gè)被動(dòng)的處理對(duì)象，而不是一個(gè)主動(dòng)的治療干預(yù)手段。血壓的水平與腦梗死后病灶組織的血流量密切相關(guān)，Schwarz等[15]對(duì)19例大腦中動(dòng)脈主干閉塞的腦梗死患者進(jìn)行顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)升高血壓時(shí)，患側(cè)大腦中動(dòng)脈流速明顯加快，而健側(cè)流速保持恒定，提示升高血壓可有效改善病灶部位供血。Rordorf等[16、17]觀察藥物升血壓治療與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)采用升壓治療的患者，臨床功能恢復(fù)好，且未見(jiàn)明顯副作用。升血壓藥物采用兒茶酚胺類[15-17]，如新福林，因顱內(nèi)動(dòng)脈較少α1-腎上腺素受體，因此不致引起腦動(dòng)脈痙攣。升壓治療的開始的時(shí)間多在24h以內(nèi)，也有報(bào)道推遲至143h(6-143h,平均58h)，升壓幅度為入院時(shí)基礎(chǔ)動(dòng)脈壓的20%(160~200mmHg)，并以臨床癥狀的改善為閾值，持續(xù)1~24d，終止治療的指征為停止升壓后臨床癥狀穩(wěn)定。升壓治療的作用機(jī)制有：提高血壓依賴性的腦血流量;改善卒中后出現(xiàn)的低灌注;改善側(cè)枝循環(huán);增高氧代謝。升壓治療最嚴(yán)重的副作用就是腦水腫、顱內(nèi)高壓，因此，升壓治療時(shí)均應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。在腦梗死患者，顱內(nèi)壓與血壓是密切關(guān)聯(lián)的因素，兩者決定灌注壓，而對(duì)顱內(nèi)壓與血壓的動(dòng)態(tài)變化研究較少。在腦梗死治療中，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯升高時(shí)，應(yīng)以降顱壓治療為主，如患者保持頭高30o體位，反之，當(dāng)顱內(nèi)壓接近正常時(shí)，患者應(yīng)維持平臥位以最大限度改善腦供血[18]。在這方面我們還需大量的臨床研究觀察。
在當(dāng)前腦梗死的有效治療中，溶栓治療是主要的方法之一，動(dòng)脈溶栓的效果理論上講優(yōu)于靜脈溶栓，但動(dòng)脈溶栓治療要求一定的設(shè)備條件及神經(jīng)介入醫(yī)師的合作，此外溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，溶栓后出血也是一個(gè)較嚴(yán)重的問(wèn)題。腦保護(hù)治療已有較大量的研究，但它的有效性仍不能確定，還存在較多的爭(zhēng)議，原因是多方面的。腦保護(hù)治療主要是針對(duì)腦梗死后出現(xiàn)的病理改變，如興奮性氨基酸毒性，鈣超載等，而這些病理性瀑布效應(yīng)產(chǎn)生的根本原因是腦缺血，因此，僅僅針對(duì)缺血后的病理生理變化，而不解決根本原因的治療是不可能有效的。所以，升血壓治療不失為一種有益的嘗試，這種方法經(jīng)濟(jì)、快捷、且無(wú)嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，臨床醫(yī)師易掌握，但前提是控制顱內(nèi)高壓。這又再次強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段對(duì)臨床工作的影響和鉗制。
2 顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法
顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)較典型，稱為顱內(nèi)高壓“三主征”，即頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，因此顱內(nèi)高壓的定性診斷一般不困難，困難的是我們?nèi)绾闻袛嗷颊叩娘B內(nèi)高壓水平，即顱內(nèi)壓的定量診斷，現(xiàn)有的顱內(nèi)壓定量監(jiān)測(cè)方法分為有創(chuàng)法和無(wú)創(chuàng)法兩種。
2.1 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
2.1.1 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分類：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)于1951年由Guillaume和Janny首先應(yīng)用，根據(jù)壓力傳感方式的不同可分為液壓傳感式監(jiān)測(cè)、非液壓傳感式監(jiān)測(cè)及光纖傳感顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。探頭放置的部位有腦室、硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)等，各部位所測(cè)的壓力有一定的差別。目前應(yīng)用最廣泛的仍是液壓式腦室測(cè)壓，被視為金標(biāo)準(zhǔn)[19]，此方法的優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)引流腦脊液，從而起到治療顱內(nèi)高壓的目的。
2.1.2 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可能引起的并發(fā)癥：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可引起一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染(0-9%)、顱內(nèi)出血(1.4%~1.5%)、腦脊液漏等[20]。一些技術(shù)原因可使檢測(cè)失敗，如探頭阻塞、探頭移位等，發(fā)生率可達(dá)10%-25%[21]。另外監(jiān)測(cè)時(shí)基線漂移也是一大問(wèn)題，直接影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法也在不斷發(fā)展和完善中。
2.1.3 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的不足之處：由于技術(shù)原因目前有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)僅限于部分神經(jīng)外科采用，腦外傷是最主要的適應(yīng)證，而廣大神經(jīng)內(nèi)科仍沿用傳統(tǒng)的腰椎穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓，腰椎穿刺雖較簡(jiǎn)便易行，但同樣可引發(fā)低顱壓、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，況且腰椎穿刺的適用范圍有限，當(dāng)患者病情嚴(yán)重不能配合，或有腦疝危險(xiǎn)時(shí)，禁忌腰椎穿刺[22]。一些疾病如顱內(nèi)感染等容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連，或腦脊液循環(huán)梗阻，此時(shí)腰椎穿刺測(cè)定的壓力并不反映真實(shí)的顱內(nèi)壓。因此，日常工作中多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生仍根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)患者顱內(nèi)壓水平，這導(dǎo)致甘露醇等降顱壓藥物的混亂使用。
2.2 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)
無(wú)創(chuàng)法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的必然發(fā)展方向。目前就無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法研究較多，主要有以下幾種。
2.2.1 頭顱影像學(xué)方法[23、24]：顱內(nèi)高壓時(shí)頭顱CT表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位等。Schwab觀察了中線移位與顱內(nèi)壓水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者變化并不一致，特別是在中、高顱壓段，中線移位不隨顱內(nèi)壓增高而加重，認(rèn)為CT往往對(duì)顱內(nèi)高壓估計(jì)不足。
2.2.2 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)[25]：TCD可連續(xù)監(jiān)測(cè)腦底動(dòng)脈血流速度，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦底動(dòng)脈血流舒張期流速減慢，搏動(dòng)指數(shù)增高，呈高阻力頻譜形態(tài)。有作者利用TCD觀察頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段與顱外段血流速度比值，發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)壓水平有一定相關(guān)性。但TCD可受心臟、血管直徑及血管壁病理狀況的影響，因此對(duì)臨床應(yīng)用TCD無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓還需大量研究。
2.2.3 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(fVEP)[26-28]：視通路位于腦底部，行程較長(zhǎng)，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，視通路傳導(dǎo)減慢，減慢的程度與顱內(nèi)壓水平呈正相關(guān)。Donald觀察fVEP波峰潛伏期與顱內(nèi)壓的升高有一定關(guān)系,并與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)法比較,發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好,特別是在中、高顱壓段。Burrows等同樣證實(shí)了這一規(guī)律，認(rèn)為fVEP可以無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并可應(yīng)用于臨床。
2.2.4 其他方法：還包括視網(wǎng)膜靜脈壓檢測(cè)法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，耳鼓膜法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓等，但這些方法的準(zhǔn)確性及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的可行性尚需進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
1 Chebotareva NM, Vyborov MP. Dynamic of cerebrospinal fluid, venous and arterial pressure following the administration of mannitol.Vopr Neirokhir,1966,30(5):48-50.
2 Silver P, Nimkoff L,Siddiqi Z,et al. The effect of mannitol on intracranial pressure in relation to serum osmolality in a cat model of cerebral edema. Intensive Care Med, 1996, 22(5): 434-438.
3 Nau R. Osmotherapy for elevated intracranial pressure: a critical reappraisal. Clin Pharmacokinet, 2000, 38(1)23-40.
4 Kaufmann AM,Cardoso ER.Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992, 77(4)584-589.
5 Bereczki D,Liu M,Prado GF,et al.Cochrane report: a systematic review of mannitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke, 2000, 31(11):2719-2722.
6 Holtmannspotter M, Schoch Beathmann A, et al. Intracranial hypertension influences the resolution of vasogenic brain edema following intracerebral hemorrhage. Acta Neurochir, 2000, 76(Suppl 3): 497-499.
7 Fernandes HM, Siddique S,Banister K,et al.Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and rurgical parameters. Acta Neurochir, 2000, 76(Suppl3):463-466.
8 Schierhout G, Roberts I.Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev, 2002, 2:cd 001049.
9 Cruz J, Minoja G, Okuchi K, et al .Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal papillary widening: a randomized trial. Neurosurgey, 2002, 51(3):628-638.
10 Culver B, Inzana K, Jones J, et al. Technique of, and complications attributable to, repeated hyperosmotic blood-brain barrier disruption in dogs. Am J Vet Res, 1998, 59(11): 1503-1510.
11 Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, et al. Effects of hypertonic (10%)saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke, 2002, 33 (1):136-140.
12 Qureshi AI, Wilson DA, Traystman RJ, Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery, 1999, 44(5): 1055-1064.
13 Baron JC. Perfusion thresholds in human cerebral ischemia: historical perspective and therapeutic implications. Cerebrovasc Dis, 2001, 11(Suppl): 2-8.
14 Powers WJ. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decisions. Neurology, 1993,43(3): 461-467.
15 Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, et al. Effects of induced hypertension on intracranial pressure and flow velocities of the middle cerebral arteries in patients with large hemispheric stroke. Stroke, 2002, 33(4): 998-1004.
16 Rordorf G, Gramer SC,Efird JT, et al. Pharmacological elevation of blood pressure in acute stroke. Stroke, 1997, 28(11): 2133-2137.
17 Rordorf G, Koroshetz WJ, Ezzeddine MA, et al. A pilot study of drug-induced hypertension for treatment of acute stroke. Neurology, 2001, 56(9):1210-1213.
18 Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, et al. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke. Stroke, 2002, 33(2):497-501.
19 Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, et al. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma(part Ⅰ).J Neurosurg Sci, 2000,44(1):1-10.
20 Picard P, Waleckx P, Bonnard-Gougeon M, et al. Intracranial pressure monitoring in France, and French-speaking Belgium and Switzerland. Ann Fr Anesth Reanim, 1997,16(4):420-428.
21 Piper L, Barnes A, Smith D, et al. The Camino intracranial pressure sensor:is optimal technology, an internal audit with a review of current intracranial pressure monitoring technologies. Neurosurgery, 2001, 49(5):1158-1165.
22 Crevel HV, Hijdra A, Gans JD. Lumbar puncture and the risk of herniation: when shoule we first perform CT? J Neurol, 2002, 249(2): 129-137.
23 Winkler F, Kastenbauer S, Yousry TA, et al. Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with pneumococcal meningitis. J Neurol, 2002, 249(9): 1292-1297.
24 Schwab S,Aschoff A,Spranger M, et al.The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke. Neurology, 1996, 47(2):393-397.
25 Deeg KH, Wolf A. Doppler ultrasonographic diagnosis of increased intracranial pressure by comparison of flow velocities in the extra-and intracranial sections of the internal carotid artery. Ultraschall Med, 2000, 21(6):259-264.
26 Newman WD, Hollman AS, Dutton GN, et al. Measurement of optic nerve sheath diameter by ultrasound: a means of detecting acute raised intracranial pressure in hydrocephalus. Br J Ophthalmol, 2002,86(10):1109-1113.
27 York DH,Pullam MW, Rosenfeld JG. Relationship between visual evoked potentials and intracranial pressure. J Neurosurg, 1981, 55(6):909-913.
28 Burrows FA, Hillier SC, Mcleod ME, et al. Anterior fontanel pressure and visual evoked potentials in neonates and infants undergoing profound hypothermic circulatory arrest. Anesthesiology, 1990,73(4):632-638.