在過去幾十年里，當(dāng)對(duì)于一些損傷嚴(yán)重或病情危急的病人采用傳統(tǒng)的靜脈輸液方法變得困難或不可能時(shí)，一種適用于小兒和成年個(gè)體的骨髓腔內(nèi)(intraosseous，IO)輸注的傳統(tǒng)技術(shù)重新引起了人們的興趣和關(guān)注。這種方法安全、簡(jiǎn)單、快速而又有效，它能夠通過快速可靠的循環(huán)重建，可解除幾乎每位急診休克患者所受到的傷害。本文擬對(duì)IO注射技術(shù)的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀作一綜述，并對(duì)其發(fā)展前景進(jìn)行展望。

(一)IO輸注技術(shù)發(fā)展的時(shí)代背景
盡管在成年急診個(gè)體中通過IO途徑給藥或補(bǔ)液在現(xiàn)代急診醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)中仍是一種新的技術(shù)，但是IO輸注卻有過一段長(zhǎng)期的豐富的歷史。未經(jīng)證實(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為IO技術(shù)最早起源于十九世紀(jì)晚期，但是第一次科學(xué)地研究并記錄IO技術(shù)卻是在1922年，當(dāng)時(shí)哈佛大學(xué)的Drinker博士在研究胸骨板循環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)并提出骨內(nèi)腔隙充滿一種非萎縮性靜脈，他通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)灌注到骨髓腔中的物質(zhì)能夠很快被中樞循環(huán)系統(tǒng)所吸收。在隨后的二十多年里關(guān)于IO技術(shù)的研究得以突飛猛進(jìn)的發(fā)展。
1940年，費(fèi)城的Tocantins醫(yī)生和他的同事O’Neill通過臨床實(shí)驗(yàn)一同證實(shí)了長(zhǎng)骨和胸骨的骨髓腔也可以被用來作為血管輸注的通路，他們還證實(shí)了注射到兔脛骨腔內(nèi)的紅色染料在注射后10秒鐘就出現(xiàn)在心臟中。此外，Tocantins還發(fā)表了一些研究IO輸注的案例報(bào)告，開發(fā)了一些用于臨床IO輸注的實(shí)用技術(shù)并設(shè)計(jì)了一些IO輸注專用的特殊針頭。1942年P(guān)apper博士證實(shí)了通過IO或靜脈通路給予輸液基本具有完全相似的循環(huán)時(shí)間，1944年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Hamilton Bailey博士評(píng)論在戰(zhàn)時(shí)的倫敦使用IO輸注時(shí)提到IO針頭具有意外刺穿胸骨從而損傷心臟的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為此Bailey設(shè)計(jì)了一種特殊的IO套管針用以保護(hù)心臟。
在二十世紀(jì)四五十年代，IO輸注技術(shù)已成為一種用于成年或兒童給予藥物或輸血的流行方案，這種技術(shù)也因此經(jīng)常出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)期刊中，這段時(shí)期主要使用的是手動(dòng)穿刺針用于進(jìn)行IO輸注操作。在二次世界大戰(zhàn)期間，IO輸注技術(shù)被戰(zhàn)地醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)廣泛使用，并挽救了4000余名身受重傷的士兵性命，而在沒有使用IO輸注技術(shù)之前，許多失血性休克的士兵因不能建立靜脈輸液循環(huán)而導(dǎo)致死亡，因此，美國(guó)軍方認(rèn)為IO輸注技術(shù)是一種救治嚴(yán)重受傷士兵的標(biāo)準(zhǔn)措施。遺憾的是，二戰(zhàn)以后至1968年由David Boyd博士等在芝加哥創(chuàng)建第一家EMS機(jī)構(gòu)期間，IO輸注技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)并未能從部隊(duì)轉(zhuǎn)移到地方。究其原因，主要是因?yàn)殪o脈輸液用塑料導(dǎo)管的迅速發(fā)展和普及，以及EMS是由地方的創(chuàng)傷中心發(fā)展而來而不是誕生于軍隊(duì)之中。因此，很多創(chuàng)傷外科醫(yī)生并不了解IO技術(shù)，只要那些醫(yī)護(hù)人員能夠開展靜脈輸注他們就很滿足了。直至1984年，James Orlowski博士在參觀霍亂流行的印度時(shí)發(fā)現(xiàn)，IO輸注技術(shù)被用來輸液和給藥并挽救了許多可能死于霍亂的患者的生命，在他回國(guó)后發(fā)表了一篇名為“我的靜脈路線王國(guó)”的社論，其中他倡導(dǎo)在小兒科中使用IO技術(shù)。這篇社論重新喚起了對(duì)IO輸注技術(shù)的關(guān)注和興趣，并很快被兒科治療機(jī)構(gòu)采納并被列入PALS(Pediatric Advanced Life Support兒童生命支持)準(zhǔn)則之中，1986年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)正式批準(zhǔn)將IO輸注技術(shù)列入兒科的急救復(fù)蘇程序當(dāng)中。
在過去的三十多年中，開展了許多關(guān)于在不同動(dòng)物模型中通過IO輸注方式給予藥物并進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)的研究。其中，在1990年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一篇關(guān)于IO輸注的文獻(xiàn)綜述指出，任何可以利用靜脈進(jìn)行給藥的操作也都可以通過IO途徑進(jìn)行給藥，并且能夠被中樞循環(huán)系統(tǒng)快速吸收利用。2003年ACLS(Advanced Cardiac Life Support心臟生命支持)準(zhǔn)則中推薦IO作為成年個(gè)體有價(jià)值的選擇方案，2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了三種用于成人IO輸液的新設(shè)備，分別為F.A.S.T.1;B.I.G.和EZ-IO。伴隨著IO技術(shù)的復(fù)興和流行，理應(yīng)進(jìn)一步深入觀察IO技術(shù)在成人個(gè)體輸注中的應(yīng)用，以及它是如何改變醫(yī)護(hù)人員、護(hù)士和醫(yī)生在靜脈輸液困難情況下解決問題方案的。
(二) IO輸注技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和使用原則
1、IO輸注的工作原理
在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，在休克或因創(chuàng)傷而大量失血的患者體內(nèi)往往外周的靜脈網(wǎng)會(huì)發(fā)生塌陷或關(guān)閉，而此種情況下，處于骨骼保護(hù)之中的骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而又完整的連接。還應(yīng)指出的是，通過骨髓腔內(nèi)的血流量是相對(duì)恒定的，即使在很多休克的病人體內(nèi)亦是如此。骨髓腔內(nèi)的血管的壓力約為35/25mmHg，相當(dāng)于身體平均動(dòng)脈壓的三分之一。在骨髓腔內(nèi)的這些密密麻麻非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體，并將其快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)之中。骨髓腔內(nèi)靜脈的這種特殊解剖結(jié)構(gòu)就成了IO輸注的液體或藥物能夠被快速轉(zhuǎn)運(yùn)到體循環(huán)并加以吸收利用的根本原因。
此外，毫無疑問的是在骨髓腔內(nèi)還充滿了由血液、造血細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)和結(jié)締組織構(gòu)成的骨髓，主要包括紅骨髓和黃骨髓兩種。其中，紅骨髓主要位于長(zhǎng)骨兩端的網(wǎng)狀骨松質(zhì)中，內(nèi)含高濃度的血細(xì)胞;而黃骨髓主要位于成年長(zhǎng)骨的中央腔隙中。在新生兒和兒童骨骼中僅僅存在紅骨髓，而隨著年齡的增長(zhǎng)，部分紅骨髓會(huì)被脂肪組織所替代而逐漸成為黃骨髓。灌注到骨髓腔內(nèi)的液體或藥物，不管是通過紅骨髓還是黃骨髓都能夠快速地抵達(dá)到體循環(huán)當(dāng)中。
2、目前常見的IO輸注裝置
EZ-IO：2004年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了第一個(gè)以電池為動(dòng)力的IO輸注裝置EZ-IO。與之前的IO輸注裝置相比，EZ-IO的獨(dú)特之處在于它使用一種特殊設(shè)計(jì)的鉆頭針進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。同以彈簧為動(dòng)力的其他IO輸注裝備相比，以電池為動(dòng)力的驅(qū)動(dòng)裝置EZ-IO能夠?qū)@頭針穩(wěn)穩(wěn)地鉆入骨髓腔內(nèi)，這種方式的好處在于，操作者使用方便快捷，能夠使穿刺針和穿刺骨位點(diǎn)之間的定位更準(zhǔn)確、連接更嚴(yán)密，從而最大可能地避免了輸液外滲的可能性。
3、推廣IO輸注技術(shù)的必要性
靜脈導(dǎo)管的快速發(fā)展和普及為急診醫(yī)學(xué)提供了重要的早期處理措施，靜脈輸注可以為危重病人提供一條“生命線”，在急診醫(yī)療體系和急診部門，如何在最短的時(shí)間內(nèi)獲得這條“生命線”是最為關(guān)鍵的問題。通常情況下，在運(yùn)動(dòng)的救護(hù)車內(nèi)對(duì)一成年急診患者成功留置靜脈導(dǎo)管大概需要10-12分鐘的時(shí)間，而且還有10-40％失敗率。研究表明急診醫(yī)療系統(tǒng)工作人員在進(jìn)行兒科靜脈留置導(dǎo)管操作時(shí)，有三分之一的操作要超過5分鐘，還有四分之一的操作要耗費(fèi)超過10分鐘的時(shí)間，而且大概6％的操作會(huì)完全失敗而不能重建循環(huán)體系。由于時(shí)間因素是急診救護(hù)必須要考慮的一個(gè)重要因素，因此同傳統(tǒng)靜脈留置導(dǎo)管相比，對(duì)小兒和成人具有70-100％操作成功率，耗時(shí)低于1分鐘的IO輸注技術(shù)具有極大的優(yōu)勢(shì)。鑒于做心肺復(fù)蘇時(shí)很難插頸靜脈和鎖骨下靜脈，而股靜脈的風(fēng)險(xiǎn)非常高，形成血栓的機(jī)率是8.34％。因此，推薦的方法是先做IO，待病情穩(wěn)定后作鎖骨下靜脈留置，可減少并發(fā)癥的可能性。
美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(ERC)、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(ILCOR)和美國(guó)急診醫(yī)師委員會(huì)(NAEMSP)的指導(dǎo)方針：
在急診的過程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用IO輸注：成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路、兒科病人首選IO通路;
氣管插管給藥已經(jīng)不被推薦;
中心靜脈給藥也不被推薦。
4、IO輸注穿刺的位點(diǎn)
通常情況下，對(duì)小兒患者而言，IO輸注選擇的部位主要在脛骨的近端或遠(yuǎn)端、股骨的遠(yuǎn)端。在成年個(gè)體中，IO輸注部位多選擇在胸骨柄或脛骨。當(dāng)然，還有其他一些可供選擇的輸入部位，包括橈骨、尺骨、骨盆、鎖骨、跟骨等。穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)該充分考慮到患者的年齡、當(dāng)時(shí)的狀況、穿刺裝置和操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平等。當(dāng)然不管選擇哪個(gè)位置，都應(yīng)以簡(jiǎn)單可行和不影響心肺復(fù)蘇等搶救措施為原則。
5、開展IO輸注技術(shù)的適應(yīng)征
(1)當(dāng)小兒急診患者出現(xiàn)急需建立血液輸入通路，但靜脈留置導(dǎo)管非常困難或失敗的情況，而延遲處理可能使患者面臨危險(xiǎn)時(shí)。
(2)小兒復(fù)蘇指導(dǎo)原則中，通常提到“90秒;三種嘗試;任一種先行”的急救原則。即對(duì)于心跳驟停的孩子，應(yīng)試圖在90秒內(nèi)通過IO輸注、外周或中樞靜脈輸入從而迅速建立輸液通路，而在實(shí)際操作當(dāng)中，這些方式亦可同時(shí)進(jìn)行。
(3)一段時(shí)期內(nèi)，IO輸注技術(shù)主要局限于小兒科病人，而近來隨著IO輸注裝置的不斷發(fā)展，使其迅速發(fā)展成為一種和傳統(tǒng)靜脈輸注導(dǎo)管一樣可靠的供成年急診患者選擇的裝置。
(4)處于休克或心力衰竭的成年患者需建立靜脈輸入通路，但遇到(1)中所提的情況時(shí)，也應(yīng)選擇IO輸注措施。
(5)研究表明，對(duì)于感染性休克的嬰兒、脫水的兒童、心臟驟停、燒傷、癲癇或挫傷的患者而言，IO輸注都是一種可供選擇的有效措施。
6、IO輸注技術(shù)的禁忌癥
目前一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，不宜選擇發(fā)生骨折的骨頭作為進(jìn)行IO輸注的位點(diǎn)。相對(duì)而言不宜進(jìn)行IO輸注的還有成骨不全的患者、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者、以及在穿刺部位發(fā)生蜂窩組織炎的患者。此外，一旦在骨上進(jìn)行過一次IO輸注的嘗試，則再進(jìn)行IO輸注嘗試時(shí)應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的泄漏的危險(xiǎn)。
7、IO輸注技術(shù)潛在并發(fā)癥
最常提及的IO置入潛在并發(fā)癥是液體和藥物外滲導(dǎo)致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，甚至有引發(fā)間隔綜合癥的危險(xiǎn)。感染也是IO置入的并發(fā)癥之一，IO置入后可能引發(fā)蜂窩組織炎和局部膿腫的形成。有報(bào)道指出，IO置入有引發(fā)骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明通過嚴(yán)格的無菌操作可以使這種感染的風(fēng)險(xiǎn)下降至0.6％以下，而如果拔除IO穿刺裝置越早的話，則這種風(fēng)險(xiǎn)的感染率會(huì)更低。此外，還有一種共同關(guān)注的潛在風(fēng)險(xiǎn)是引發(fā)穿刺部位的骨折和抑制骨骼生長(zhǎng)，但是截至目前為止還沒有直接證據(jù)表明IO輸注會(huì)影響骨骼生長(zhǎng)。
8、關(guān)于IO輸注技術(shù)經(jīng)常被問及到的幾個(gè)問題
(1)做骨髓腔內(nèi)注射穿刺時(shí)疼不疼?如果把疼痛分為10級(jí)，0級(jí)為不疼，10級(jí)為最疼。進(jìn)行穿刺時(shí)的疼痛是2級(jí)，只有很薄的骨膜處有疼痛感。往骨髓里輸液的疼痛是10級(jí)，所以清醒的病人輸液時(shí)一定要先用1％利多卡因麻醉，利多卡因需要很慢很慢的靜推，等1分鐘后用10ml(小孩是5ml)生理鹽水加壓很快推進(jìn)去，靜推利多卡因時(shí)最好不用連通器，靜推生理鹽水時(shí)需要用連通器，在鉆入前需要準(zhǔn)備好接好連通器并裝好生理鹽水的注射器。
(2)選擇不同部位穿刺進(jìn)行骨髓腔內(nèi)注射時(shí)，輸液的速度和藥代動(dòng)力學(xué)有沒有差異?研究表明選擇胸骨、脛骨作為穿刺點(diǎn)時(shí)，液體的流量可達(dá)到 4L/h，肱骨的流量可達(dá)到6L/h，如果輸液前沒有加壓推進(jìn)生理鹽水，輸液的速度會(huì)很慢。藥代動(dòng)力學(xué)方面，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬身上做各個(gè)通道的試驗(yàn)，用氯化鉀讓豬心跳停止，8分鐘后作心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇持續(xù)兩分鐘，共10分鐘后，從各個(gè)點(diǎn)用急救藥，檢測(cè)血液里藥的含量：肘正中靜脈和脛骨IO的血藥濃度峰值一樣，90s達(dá)到峰值;肱骨和鎖骨下靜脈的血藥濃度峰值一樣，30s達(dá)到峰值。而靜脈需要5~7分鐘完成，IO的速度要快得多。
(3)在用藥劑量上，IO穿刺給藥和傳統(tǒng)的IV靜脈導(dǎo)管給藥有沒有差異?研究表明用藥的劑量和靜脈一樣，IV可以用的藥，IO都可以用，包括所有的血液制品。
(三) IO輸注技術(shù)展望
在過去的20年中，IO輸注技術(shù)已經(jīng)在兒科急診中被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)在美國(guó)的IO輸注設(shè)備研發(fā)機(jī)構(gòu)正在努力對(duì)IO輸注技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化提升，以使其能夠盡快納入應(yīng)用于成年急救的標(biāo)準(zhǔn)措施，這對(duì)于那些靜脈留置導(dǎo)管非常困難或失敗的危重急救病人尤為重要。值得欣慰的是，新開發(fā)的IO輸注設(shè)備以及對(duì)IO輸注技術(shù)優(yōu)勢(shì)的深入理解進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)了這一輸注方式的推廣應(yīng)用進(jìn)程。盡管快速有效地建立靜脈輸入是每位急救人員的共識(shí)，但是在送往急診室的病人中仍有10-30％的危重病人不能快速有效地建立靜脈導(dǎo)管輸注，而且這種狀況在過去的25年中未有絲毫改變。伴隨FDA批準(zhǔn)的三種IO輸注裝置的逐漸推廣和普及，可以樂觀地相信，這種狀況在不久的將來很有可能發(fā)生根本性改變。
據(jù)美國(guó)IO輸注技術(shù)專業(yè)人士預(yù)測(cè)，未來用于成人IO輸注的尖端最新設(shè)備的研發(fā)將基于目前更好地解決靜脈導(dǎo)管輸注困難患者的需求展開，并為急診專業(yè)機(jī)構(gòu)提供更為強(qiáng)大的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。比如：
(1)新的指導(dǎo)原則或許會(huì)明確指出每位需要輸注的危重病人可選擇通過靜脈導(dǎo)管(IV)輸注或骨髓腔內(nèi)(IO)輸注的方式進(jìn)行輸液或者給藥;
(2)所有的ALS藥物將會(huì)在5分鐘內(nèi)迅速給予;
(3)研究還將證明IO輸注技術(shù)不僅快速，而且還將提高搶救的效果。
(4)其它的一些用于IO穿刺的解剖學(xué)位點(diǎn)將會(huì)被發(fā)現(xiàn)和利用。這可能包括股骨頭、鎖骨、橈骨、跟骨、肘突鷹嘴部等等，事實(shí)上就如靜脈輸液針能夠?qū)θ魏我粋€(gè)靜脈進(jìn)行穿刺一樣，未來的IO穿刺針也將能夠?qū)θ魏我粔K骨頭進(jìn)行穿刺輸液。
(5)未來在成年急診患者中，IO穿刺輸注可能將會(huì)替代目前急診部門常用的深靜脈穿刺輸注技術(shù)。這是因?yàn)镮O輸注技術(shù)更快速、安全，而且花費(fèi)更低。
(6)IO輸注技術(shù)將會(huì)成為目前為止還不能有效建立靜脈導(dǎo)管穿刺患者的首選方案。
文章來源：https://m.youlai.cn/yyk/articlemip/258355.html，吳慧鋒 主治醫(yī)師，銅川市人民醫(yī)院急診科